הזמנה לקבלת שירות ושאלון רפואי

שם פרטי באנגלית *
שם משפחה באנגלית *
מספר תעודת זהות *
מין *
תאריך לידה *
כתובת מייל *
מספר טלפון כולל קידומת בינלאומית *
מיקום אירוח – ארץ ועיר שהייה *
ברשותי ביטוח נסיעות לחול מחברת: *
תארו את הבעיה הרפואית *
כמה זמן חלף מתחילת הופעת התסמינים? *
האם יש הערות נוספות שברצונך להוסיף?
במילוי פרטי השאלון הריני מאשר/ת כי כל הפרטים שמסרתי וימסרו בעתיד הינם באחריותי המלאה. כמו כן, ידוע לי כי המידע שסיפקתי יאוחסן, וישותף עם צוות המרכזים הרפואיים בחו"ל. לפי צורכי הטיפול, אני מייפה את כוחכם לפעול בשמי מול חברת הבטוח בהתאם לתנאי הפוליסה שברשותי. *
ידוע לי כי חבילת השירותים השונים, כולל ליווי וניהול האירוע הרפואי , אבחון רפואי פיזי או באמצעים דיגיטליים, בדיקות לפי הצורך , הפניה לטיפול המשכי , צורך בהנפקת מרשמים, טיפולים רפואיים או כל שירות אחר אשר יסופק לי בהתאם לצרכי האירוע הרפואי כרוכים בתשלום לנותני השירות ואני ערב/ה לפירעונם. קבלת תשלום/או החזר עליי מחברת הביטוח מותנה בהתאם לתנאי הפוליסה שברשותי. *
חשוב לציין על מנת שלא לעכב את תהליך האבחון, הליווי ומתן השירות הרפואי הינך נדרש להכניס את פרטי כרטיס האשראי שלך להבטחת מסגרת ביטחון באתר מאובטח והתשלום לא ייגבה מראש ובהתאם לתנאי הפוליסה שברשותי התשלום ישולם או יוחזר אליי בהתאם לתנאי הפוליסה . *חשבון סופי יוגש בסוף התהליך *
x
סייען נגישות
הגדלת גופן
הקטנת גופן
גופן קריא
גווני אפור
גווני מונוכרום
איפוס צבעים
הקטנת תצוגה
הגדלת תצוגה
איפוס תצוגה

אתר מונגש

אנו רואים חשיבות עליונה בהנגשת אתר האינטרנט שלנו לאנשים עם מוגבלויות, וכך לאפשר לכלל האוכלוסיה להשתמש באתרנו בקלות ובנוחות. באתר זה בוצעו מגוון פעולות להנגשת האתר, הכוללות בין השאר התקנת רכיב נגישות ייעודי.

סייגי נגישות

למרות מאמצנו להנגיש את כלל הדפים באתר באופן מלא, יתכן ויתגלו חלקים באתר שאינם נגישים. במידה ואינם מסוגלים לגלוש באתר באופן אופטימלי, אנה צרו איתנו קשר

רכיב נגישות

באתר זה הותקן רכיב נגישות מתקדם, מבית all internet - בניית אתרים. רכיב זה מסייע בהנגשת האתר עבור אנשים בעלי מוגבלויות.